店铺名称:*

经营地址:

详细地址:*

授权编码:*

你的姓名:*

身份证号:*

你的住址:

详细地址:*

手机号码:*

固定电话:

微信号码:

身份证正面:*

+添加图片

身份证反面:*

+添加图片

企业名称:*

企业法人:*

企业地址:*

详细地址:*

上传营业执照:

+添加图片

上传税务登记证:

+添加图片

上传组织机构代码证:

+添加图片

代理级别:*

请选择 授权经销商 市级代理 省级代理

推荐人编码:*（无推荐人请填"0"）

审核码:*